درمان بی اشتهایی کودک : بی اشتهایی مرضی یک اختلال خوردن است که عموماً در نوجوانی شروع می شود و مشخصه آن عدم حفظ وزن بدن در کمینه دامنه نرمال قد، وزن و قالب بدن است.

بیمار جدی بودن مشکل و کاهش وزن را انکار کرده و دارای تصویر از بدن مختل است. علیرغم اینکه بیمار به طور خطرناکی لاغر است، اما احساس می کند چاق است. به علاوه، ممکن است روی شکل و اندازه بخش خاصی از بدن متمرکز باشد.

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

بی اشتهایی مرضی به دو زیر دسته عمومی تقسیم می شود.

نوع محدود شونده که شامل محدودیت شدید مصرف غذا و روی آوردن به ورزش اجباری افراطی است.

نوع دیگر حشو خواری و تخلیه است که شامل مصرف محدود مواد غذایی همراه با دوره های متناوب حشو خواری است که در پی آن تخلیه انجام می شود.

استفراغ خود القا و استفاده از مواد قی آور، ملین ها، مسهل ها، دیورتیک ها یا انما از روش های شایع تخلیه در این بیماران است. در هر دو نوع استفاده افراطی از سرکوب کننده های اشتها یا قرص های رژیمی رایج است.

تخلیه و پاکسازی و نیمه گرسنه نگهداشتن خود ممکن است موجب عدم تعادل الکترولیت ها و مشکلات قلبی شود، که نهایتا موجب مرگ بیمار می شود.

گرسنگی کشیدن موجب دامنه وسیعی از علائم طبی می شود.

تغییر سطح هورمون رشد، کاهش ترشح هورمون های جنسی، تکامل ناقص بافت مغز استخوان، ناهنجاری های ساختاری مغز، نقص عملکرد قلبی، مشکلات گوارشی در این بیماران رایج است.

یکی از مشکلات قابل توجه همراه با بی اشتهایی مرضی در نوجوانان رکود بالقوه رشد، تاخیر در شروع قاعدگی، کاهش توده استخوان است.

زمانی که الگوی نرمال خوردن بازیافت شده و مصرف مسهل ها قطع گردید، نوجوان ممکن است در خطر ابتلا به عوارض بیماری باشد.

درمان بی اشتهایی کودک

معیارهای تشخیصی بی اشتهایی مرضی (Anorexia Nervosa)

• امنتاع در حفظ وزن بدن در محدوده کمینه یا بالاتر دامنه طبیعی وزن به سن و قد (برای نمونه، کاهش وزن منجر به حفظ وزن بدن در کمتر از 85% وزن مورد انتظار؛ یا شکست در افزایش وزن به میزان مورد نظر در طی دوره ای از رشد، که در نتیجه آن وزن بدن کمتر از 85% وزن مورد انتظار باشد)
• ترس شدید از بالا رفتن وزن یا چاق شدن، گرچه شخص لاغر و کم وزن است
• اختلال در شیوه ای که شخص وزن یا سایز بدن خود را تجربه می کند، تاثیر بی مورد وزن یا اندازه بدن بر خود ارزشیابی شخص، یا انکار جدی بودن کاهش وزن جاری
• آمنوره (Amenorrhea) در دخترانی که در سن قاعدگی هستند برای نمونه، نداشتن حداقل سه سیکل قاعدگی متوالی (زن زمانی مبتلا به آمنوره در نظر گرفته می شود که پس از تجویز هورمون هایی از قبیل استروژن دچار قاعدگی شود).

نوع محدود شونده:

• در طی حمله جاری بی اشتهایی مرضی، شخص به طور منظم رفتار حشو خواری و پاکسازی نشان نمی دهد (برای نمونه، خوردن غذاهای فست فود و قی کردن عمدی یا سوء استفاده از مسهل ها، ملین ها، دیورتیک ها یا انما)

نوع حشو خواری و تخلیه:

• در طی حمله جاری بی اشتهایی مرضی، شخص به طور منظم رفتار حشو خواری و پاکسازی نشان دهد (برای نمونه، خوردن غذاهای فست فود و قی کردن عمدی یا سوء استفاده از مسهل ها، ملین ها، دیورتیک ها یا انما)

عوامل روانشناختی متعددی با بی اشتهایی مرضی در ارتباط است. خصیصه های شخصیتی از قبیل کمال طلبی (perfectionism) و رفتار مکرر اجباری (compulsiveness) در این بیماران رایج است.

پایین بودن اعتماد به نفس نیز در این اختلال نقش دارد. در بسیاری از موارد، کاهش وزن به عنوان یک پیشرفت و موفقیت تجربه می شود و اعتماد به نفس شخص به وزن و سایز بدنش متکی می شود. در این مواقع ممکن است نوجوان توسط همسالان، خانواده، فرهنگ عمومی برای کاهش وزن تحت فشار باشد.

در بیماران مبتلا به بی اشتهایی مرضی اختلالات خلقی نیز رایج است. در بعضی از موارد، افسردگی اساسی (major depression) ممکن است در اثر محرومیت تغذیه ای رخ دهد. این افراد ممکن است در موقعیت های اجتماعی مستقل و روان نبوده و از نظر عاطفی محدود باشند.

پویایی و روابط خانوادگی می تواند در وقوع علائم نقش داشته باشد. رفتارهای خوردن ظاهرا به شیوه ناخودآگاه و در تلاش برای کنترل وزن شکل می گیرد، زمانی که والدین کنترل کننده و بیش مراقبت کننده باشند.

در بعضی از نوجوانان، کاهش وزن و فقدان خصیصه های جنسی ثانویه به خاطر ناتوانی در پذیرش بلوغ و ورود به بزرگسالی است.

تجسم ایده آل بودن اجتماعی فرهنگی لاغری، خوردن نامناسب که معیارهای بی اشتهایی مرضی را ندارد، در بین دختران ایالات متحده و نقاط دیگر جهان مرسوم است و در بین پسران نیز در حال افزایش است.

درمان بی اشتهایی کودک

نرخ شیوع بی اشتهایی در کودکان

• بیشتر از 90 درصد مبتلایان بی اشتهایی مرضی مونث هستند
• نرخ شیوع بیماری در نوجوانان 15 تا 24 ساله در دختران 14.6 درصد و در پسران 1.8 درصد است.
• نرخ مرگ میر بین 6 تا 15 درصد است، نیمی از این مرگ و میر به صورت خودکشی است.
• میزان شیوع اختلال در کشورهای صنعتی غربی، جمعیت سفید پوست، زنان طبقه اجتماعی متوسط و بالا بیشتر است. افزایش تنوع قومی و اجتماعی اقتصادی در بین مبتلایان در حال گزارش است. میزان فرهنگ پذیری در بین مهاجران در شیوع اختلال موثر است.
• عوارض قلبی در 87% مبتلایان جوان رخ می دهد
• عوارض کلیوی تقریبا در 70% جوانان مبتلا دیده می شود

علائم بالینی بی اشتهایی کودک

1. کاهش وزن ناگهانی و بی دلیل
2. ظاهر لاغر و نحیف، از دست دادن چربی زیر جلدی
3. تغییر عادات خوردن، زمان غیر معمول غذا خوردن
4. ورزش و فعالیت جسمی مفرط
5. آمنوره (فقدان قاعدگی)
6. پوست خشک و پوسته انداز
7. وجود لانوگو (Lanugo) یا کرک جنینی در اندام، پشت یا صورت
8. زرد رنگ شدن پوست
9. اختلال خواب
10. یبوست یا اسهال مزمن، شکم درد، نفخ
11. سایش مروی (در اثر استفراغ مکرر)
12. خلق افسرده
13. تمرکز بیش از حد و افراطی بر موفقیت بالا (فرد در صورت عملکرد متوسط یا زیر متوسط دچار زجر و ناراحتی می شود)
14. تمرکز مفرط بر غذا، خوردن، ظاهر بدن
15. ساییدگی مینای دندان و عاج دندان در سطوح زبانی (اثرات تاخیری استفراغ مکرر)

عوارض بی اشتهایی مرضی

1. قلبی: بردیکاردی، تاکیکاردی، آریتمی، افت فشار خون (هیپوتانسیون)، نارسایی قلبی
2. گوارشی: التهاب مری (esophagitis)، زخم معده، بزرگی کبد یا هپاتومگالی (hepatomegaly)
3. کلیوی: ناهنجاری سطح اوره سرم و الکترولیت ها (هیپوکالمی، هیپوناترمی، هیپوکلرمی، آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک)، ادم گوده گذار (pitting edema)
4. خونی: کم خونی خفیف و لکوپنی (رایج) و ترمبوسیتوپنی (نادر)
5. اسکلتی: پوکی استخوان، شکستگی پاتولوژیک استخوان
6. آندوکرین: کاهش قدرت باروری، بالا رفتن سطح کورتیزول و هورمون رشد، بالا رفتن گلوکونئوژنز (gluconeogenesis)
7. متابولیک: کاهش نرخ متابولیک پایه، اختلال تنظیم دما، اختلالات خواب
8. مرگ ناشی از عوارض: مرگ در اثر ایست قلبی و اختلال تعادل الکترولیت ها، مرگ ناشی از خودکشی

آزمایشات و تست های تشخیصی  بی اشتهایی مرضی

1. الکتروکاردیوگرام (نوار قلب) – برادیکاردی (کاهش ریت قلبی) شایع است
2. فشار خون ایستاده و خوابیده – برای بررسی هیپوتانسیون
3. سطح اوره سرم، الکترولیت ها، کراتینین (در موارد شدید هر سه ماه یکبار پایش شود) – ممکن است نشانگر پایین بودن سطح ازت اوره خون در اثر دهیدراسیون (کم آبی) و مصرف ناکافی پروتئین، آلکالوز متابولیک و هیپوکالمی ناشی از استفراغ باشد.
4. تجزیه ادرار، سطح کراتینین ادرار (در موارد شدید، ماهانه پایش شود) – ممکن است pH بالا باشد؛ کتون ها ممکن است در ادرار ظاهر شوند
5. شمارش کامل سلول های خونی، شمارش پلاکت (در موارد شدید هر سه ماه یکبار پایش شود) – معمولا سطوح نرمال است؛ ممکن است آنمی نورموکرومیک(normochromic)، نورموسیتیک (normocytic) وجود داشته باشد (کم خونی با رنگ و شکل طبیعی سلول های قرمز خون)
6. سطح قند خون ناشتا (FBS) ممکن است در اثر سوء تغذیه پایین باشد (در موارد شدید 3 ماه یکبار پایش شود)
7. تست های عملکرد کبدی (در موارد شدید سه ماه یکبار پایش شود) – نتایج غیر طبیعی نشانگر گرسنگی شدید است
8. سطح هورمون محرک تیروئید (TSH) و کورتیزول (در موارد شدید دو بار در سال چک شود)
9. تراکم استخوانی (در موارد شدید سالانه پایش شود) – برای تعیین استئوپنی (osteopenia) یا کاهش سلول های استخوانی
10. ترکیبات بدن (معمولا توسط پرگار مخصوص یا غوطه وری در آب اندازه گیری می شود) – برای تعیین افت توده های مهم بدنی
11. وجود هیپرکاروتنمی یا بالا رفتن سطح کاروتن خون (hypercarotenemia) که موجب زردی پوست می شود و تحت عنوان شبه یرقان یا یرقان کاذب (pseudojaundice) شناخته می شود که حاصل رژیم غذایی گیاهخواری یا کاهش متابولیسم است.

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

این اختلال به صورت سرپایی درمان می شود مگر مشکلات طبی خاصی رخ داده باشد. رویکرد بین شغلی برای اطمینان از برآیند مطلوب درمانی لازم است. درمان سرپایی شامل پایش طبی، برنامه ریزی غذایی برای بازسازی وضعیت تغذیه ای و روان درمانی است. رویکردهای درمانی شامل رواندرمانی فردی، خانوادگی و گروهی است.

درگیری خانواده در روند درمان ضروری و حیاتی است. استفاده از داروهای سایکوتروپیک فقط بایستی بعد از تثبیت افزایش وزن شروع شود. ممکن است از دارو برای درمان افسردگی، اضطراب، رفتارهای وسواس – اجبار استفاده شود.

در صورتی بستری کردن اندیکاسیون دارد که وزن نوجوان نسبت به وزن ایده آل بدن بیشتر از 20% کم باشد یا بیمار قادر نباشد به صورت سرپایی رژیم درمانی را رعایت و پیگیری کند؛ عوارض و کمبودهای نورولوژیک، هیپوکالمی (افت پتاسیم خون) یا آریتمی قلبی وجود داشته باشد. بستری شدن به اقامت مختصر برای تمرکز بر بازیافت حاد وزن و تغذیه مجدد محدودم ی شود.

بستری شدن در بخش روانی نسبت به بخش های عمومی کودکان مرجح است، از آنجایی که مددجو به مراقبت پرستاران دارای تجربه بهداشت روان و پروتکل های تغذیه مجدد و بیماری های روانی نیاز دارند. تغذیه مجدد با 1200 تا 1500 کیلوکالری در روز شروع شده و هر 4 روز یکبار 500 کیلو کالری اضافه می شود تا زمانی که به 3500 کیلوکالری در مددجویان مونث و 4000 کیلوکالری در مددجویان مذکر برسد. تغذیه مجدد به درجاتی آپاتی، لتارژی و وسواس مرتبط با غذا را کاهش می دهد.

پایش دقیق در طی تغذیه مجدد ضروری است. علائم حیاتی بایستی به طور منظم چک شود و به غلظت الکترولیت ها، ادم محیطی، عملکرد قلبی ریوی بیمار توجه خاص شود. در حدود 6% نوجوانان بستری سندرم تغذیه مجدد (Refeeding syndrome) رخ می دهد. علائم آن در دامنه ادم موقت مچ پا تا علائم جدی مثل طولانی شدن فاصله QT نوار قلب و ضعف، گیجی، نقص عملکرد عصبی عضلانی در اثر هیپوفسفاتمی متغیر است.

سندرم تغذیه مجدد بیشتر در مددجویانی رخ می دهد که وزن بدن آن ها کمتر از 70% وزن مورد انتظار و ایده آل بدن است یا کسانی که تغذیه تزریقی یا روده ای دریافت می کنند، یا زمانی که تغذیه مجدد دهانی خیلی شدید است.

داروهای زیر ممکن است برای این بیماران تجویز شود:

1. ضد افسردگی ها – ممکن است مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتونین (برای نمونه؛ فلوکستین (fluoxetine)، سرترالین (sertraline)، پاروکستین (paroxetine)) در صورت وجود ورزش افراطی و اجباری تجویز شود
2. جایگزینی استروژن – ممکن است برای رفع آمنوره درمان جایگزینی استروژن تجویز شود.

فرآیند پرستاری بی اشتهایی مرضی

بررسی و شناخت پرستاری بی اشتهایی مرضی

1. وضعی روانی بیمار با استفاده از ابزارهای روان سنجی بررسی شود. پرسشنامه معاینه اختلال خوردن (Eating Disorder Examination) برای مصاحبه های ساختاردهی شده طراحی شده است. خود گزارشی بالینی شامل پرسشنامه اختلال خوردن (Eating Disorder Inventory) برای سنین 14 سال و بالاتر استفاده می شود. تست نگرش خوردن (Eating Attitudes Test) و پیمایش اختلال خوردن کودکان (Kids Eating Disorder Survey) ممکن است برای بچه های سن مدرسه استفاده شود. پرسشنامه افسردگی بچه ها (Children’s Depression Inventory) ممکن است برای بررسی سطح افسردگی بچه های 7 تا 17 ساله استفاده شود.
2. قد و وزن بیمار با استفاده از چارت رشد و شاخص توده بدن (BMI) بررسی می شود. اندازه گیری وزن بدون لباس و بعد از دفع ادرار انجام می شود.
3. الگوی دفع بررسی می شود.
4. نوع، مقدار و دفعات تمرین و ورزش را بررسی کنید
5. از نظر نشانه های افسردگی بررسی کنید.

تشخیص های پرستاری بی اشتهایی مرضی

• عدم تعادل تغذیه: کمتر از نیاز بدن
• اختلال فرآیند خانوادگی در پاسخ به بحران موقعیتی
• ریسک نارسایی سطح مایعات
• عدم تحمل فعالیت
• سازگاری ناموثر
• پایین بودن مزمن اعتماد به نفس
• اختلال تصویر از بدن
• انزوای اجتماعی در رابطه با آشفتگی وضعیت بهزیستی و سلامتی

مداخلات پرستاری بی اشتهایی مرضی

1. مشارکت در تیم بین شغلی که از روش های متعدد از قبیل رواندرمانی گروهی و فردی، تعلیم اطمینان بخشی، موسیقی یا هنر درمانی و آموزش تغذیه ای استفاده می کند.
2. حمایت از درگیری خانواده که نقش حیاتی در بهبودی بیمار دارند
3. درگیر کردن اعضای خانواده در تدوین طرح تغذیه مکمل
4. ارائه اطلاعات در مورد مصرف کافی مواد غذایی و تاثیر مصرف کافی غذا بر سطح انرژی و سلامت و رفاه روانی
5. برنامه ریزی وعده های غذایی مشترک با دیگران، ثبت مقدار غذای مصرفی، پایش فعالیت در طی 2 ساعت پس از خوردن غذا
6. شروع طرح ورزشی خاص برای تقویت برآیندهای رفتاری مثبت
7. برقراری رابطه براساس اعتماد متقابل برای تقویت گفتمان و بیان احساسات و عواطف
8. تقویت حس مسئولیت نوجوان و درگیر کردن وی در برنامه درمانی و بهبودی

برنامه ریزی ترخیص و مراقب در منزل

1. توصیه رواندرمانی برای درمان اختلال تصویر از دبن و مفهوم از خود
2. ارجاع نوجوان و خانواده وی به منابع اجتماعی؛ برای نمونه گروه های حمایتی و متخصصان مراقبت بهداشت روانی

برآیندهای مددجو

1. وضعیت سلامت جسمی فرد بهبود یافته و افزایش وزن یکنواخت و منطقی (حدود یک پوند در هر 4 روز) خواهد داشت.
2. فرد الگوی سالم مصرف مواد غذایی خواهد داشت.
3. اعتماد به نفس شخص افزایش یافته و عملکرد روانشناختی وی بهبود خواهد یافت.

منابع

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed 4, text revision (DSM-IV-TR), Washington, DC, 2000, The Association.
2. American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision), Am J Psychiatry; 157(Suppl 1):1, 2000.
3. Carpenito L: Handbook of nursing diagnosis, ed 8, Philadelphia, 2005, JB Lippincott.
4. Ebeling H et al: A practice guideline for treatment of eating disorders in children and adolescents, Ann Med; 35(7):488, 2003.
5. Sparks S, Taylor C: Nursing diagnostic reference manual, ed 6, Philadelphia, 2005, Lippincott, Williams & Wilkins.
6. Yager J, Andersen AE: Anorexia nervosa, N Engl J Med; 353(14):1481, 2005.

پیشگیری از کودک آزاری و سوء استفاده جنسی از کودک در قانون حفظ امنیت کودکان و خانواده سال 2003 آمده است، کودک آزاری و قصور در حداقل خود چنین تعریف شده است: “هرگونه اقدام یا قصور در اقدام والد یا مراقب که موجب مرگ، صدمه جسمی یا عاطفی شدید، سوء رفتار جنسی یا بهره برداری کودک شود یا هر گونه عمل یا قصور که کودک را مشرف به خطر جدی آسیب قرار دهد» کودک آزاری یا قصور گفته می شود.

پیشگیری از کودک آزاری و سوء استفاده جنسی از کودک

مشاوره خانواده سوء رفتار به چهار نوع اصلی تقسیم می شود:

1. سوء رفتار جسمی (فیزیکی)
2. سوء رفتار جنسی
3. سوء رفتار عاطفی (آسیب روانی، کلامی یا ذهنی)
4. قصور و نادیده گرفتن کودک

جالب است بدانیم که همیشه سوء رفتار عاطفی در حضور سایر اشکال کودک آزاری وجود دارد. در تحقیقات اخیر انواع یا طبقات دیگری برای سوء رفتار گزارش شده است از جمله کودک آزاری مادرزادی، سوء رفتار برادر و خواهرها، رها کردن بچه.

سوء رفتار با بچه در تمامی جوامع، فرهنگ ها، گروه های نژادی یا قومی، مذاهب، طبقات اجتماعی اقتصادی و گروه های شغلی دیده می شود. هرچند بیشتر در بین والدین نوجوان و خانواده های کم درآمد بیشتر دیده می شود. ریسک فاکتورها و آماره های مرتبط با سوء برخورد با بچه ها با توجه به ارتباط آنها با والدین، بچه ها، خانواده ها و محیط به زیر گروه هایی تقسیم می شوند.

عامل کودک آزار شخصی است که مسئول رفاه و سلامت بچه است از قبیل والدین یا مراقبین، کسانی که بچه را آزار داده یا نادیده می گیرند. والدینی که مرتکب کودک آزاری می شوند، خود در دوران کودکی تحت سوء رفتار جسمی، جنسی، عاطفی یا قصور بوده اند.

هرچند تمامی بچه هایی که این تجارب را داشته اند به والدی کودک آزار و بد برخورد تبدیل نمی شوند

. تقریبا 80% مجرمان والدین هستند. سایر افراد تنها مسئول 6% کودک آزاری ها هستند و والدینی که ازدواج نکرده اند مسئول 4% موارد کودک آزاری و قصور هستند. افراد دیگری که به نوعی با کودک در ارتباط مشخص هستند (از قبیل مشاور اردو، کارمند مدرسه) یا رابطه نامعلوم دارند نیز ممکن است مرتکب کودک آزاری شوند.

ویژگی های شایعی که در والدین کودک آزار شناسایی شده است شامل پایین بودن اعتماد به نفس، هوش پایین، انزوای اجتماعی، افسردگی، نداشتن تحمل هراس، نارس بودن، نداشتن مهارت والدی یا مهارت های سازشی، کمبود دانش در رابطه با تکامل کودک، مشکلات ازدواج و زندگی تاهلی، تک والدی یا والدین خیلی جوان، حاملگی های کم فاصله، مصرف مواد و اعتیاد، بیماری جسمی و رفتار جنایی است.

ویژگی های زیادی برای کودکان قربانی کودک آزاری تعیین شده است.

ریسک قربانی بودن کودکانی بالاتر است که بطور نارس متولد شوند، دچار ناهنجاری و معلولیت مادرزادی هستند یا کودکان پر گریه، بیماری مکرر یا کودکان دارای نیازهای خاص. کودکان تا سه سالگی بیشتر از سنین دیگر در خطر کودک آزاری جسمی هستند.

دختران اندکی بیشتر از پسرها قربانی کودک آزاری می شوند (52% در مقابل 48% موارد). کودکان 3 ساله یا بالاتر بیشتر در معرض سوء رفتار جنسی قرار می گیرند.

کودکان بعضی از خانوارها از قبیل خانواده های تک سرپرست (77% ریسک بالاتر کودک آزاری جسمی و 87% قصور فیزیکی، 80% ریسک بالاتر جراحت جدی یا آسیب بدنی) نسبت به خانواده های دو سرپرست؛ بیشتر در معرض کودک آزاری هستند.

کودکان خانوارهای پر جمعیت نسبت به خانواده های تک فرزند سه برابر بیشتر در معرض کودک آزاری قرار می گیرند.

این مسئله در مورد کودکان خانواده های دارای استطاعت مالی نسبت به خانواده های کم درآمد نیز صادق است و کودکان خانوارهای دارای مشکل اقتصادی به احتمال 18 برابر بیشتر در معرض سوء رفتار جنسی و 56 برابر در خطر سوء رفتار عاطفی و 22 برابر بیشتر در خطر آسیب جسمی جدی قرار می گیرند.

کودکانی که کمتر از 2 سال در یک خانه زندگی می کنند و کودکانی که کمتر از 5 سال در یک جامعه بوده اند، ریسک بالاتری برای کودک آزاری دارند.

عوامل محیطی مرتبط با کودک آزاری شامل تعصبات قومی یا نژادی، شرایط بد زندگی، کمبود منابع اجتماعی و خانوادگی، دسترسی ناچیز به مراقبت بهداشتی و خدمات پیگیری، فشار اقتصادی، عقاید فرهنگی متفاوت در رابطه با نقش بچه در خانواده، نگرش فرهنگی متفاوت به استفاده از تنبیه بدنی است. قوانین محافظت از کودکان نارسا نیز یکی دیگر از ریسک فاکتورهای محیطی است.

مطالعات نشان داده اند که تقریبا نیمی از کودکانی که توسط مراقب خود کشته می شوند، پس از شکایت به خدمات رفاه کودکان کشته می شوند. اگر سوء رفتار و آزار کودک جدی و چشمگیر باشد، حفظ تمامیت خانواده دیگر هدف مداخله نخواهد بود.

پیشگیری از کودک آزاری و سوء استفاده جنسی از کودک

میزان بروز کودک آزاری و قصور

1. در ایالات متحده در سال 2003 خدمات حافظت کودکان بیشتر از 2.9 میلیون پرونده کودک آزاری را از بین 5.5 میلیون گزارش بررسی کرده است.
2. دو سوم این گزارشات (68%) نیازمند بررسی بوده و نتیجه آن شناسایی 906000 قربانی بوده است.
3. برآورد شده است که در سال 2003 حدود 1500 کودک دچار کودک آزاری کشنده در 50 ایالت و ناحیه شده است. 44% مرگ ها در کودکان زیر 1 ساله و 79% مرگ ها در کودکان زیر 4 سال رخ داده است.
4. بیشتر از نیمی از تمامی قربانیان (60%) از قصور (بخصوص قصور درمانی)، 20 درصد کودک آزاری جسمی و حدود 10% قربانیان تحت سوء رفتار جنسی رنج برده اند. قربانیان سوء رفتار عاطفی حدود 5% تمامی قربانیان را تشکیل داده اند. سایر انواع سو رفتار شامل رها کردن، اعتیاد مادرزادی به مواد، تهدید به صدمه بوده که 16% موارد را تشکیل می دهند (علت اینکه جمع کل از 100 بیشتر است، بعضی از کودکان از چند نوع کودک آزاری رنج برده اند).
5. سوء رفتار جنسی در دختران، خانواده های ناتنی و بچه های تک والد یا مراقب غیر فامیل شایعتر بوده است.

علائم بالینی کودک آزاری و قصور

آسیب پوستی

شایعترین نشانه های کودک آزاری که براحتی تشخیص داده می شود، آسیب های پوستی است.

نشانه گاز گرفتگی به صورت نواحی گرد با رد دندان، نشانه مکیدن یا نشانه های پنیرکی زبان شایع است. خونمردگی یا خراشیدگی نواحی مخفی پوست نشانگر آن است که کودک مورد سوء رفتار بوده است. وجود کبودی و رد ضربه که در مراحل مختلف بهبودی هستند، نشانگر آن است که کودک به طور مکرر صدمه دیده است.

کبودی هایی که به شکل یک شی هستند اغلب تصادفی نیستند.

ریزش موی تروماتیک

ریزش موی تروماتیک زمانی رخ می دهد که موهای بچه کشیده شده یا برای هل دادن یا کشیدن بچه روی زمین استفاده شود.

نتیجه آن کنده شدن موی سر و پارگی عروق خونی زیر پوست سر است. تجمع خون می تواند به افتراق ریزش موی ناشی از کودک آزاری و غیر کودک آزاری کمک کند.

سقوط

اگر گزارش حاکی از سقوط و افتادن مکرر کودک است اما جراحات متعدد وجود دارد، عدم هماهنگی سابقه صدمه و جراحات می تواند شک به کودک آزاری را برانگیزد.

جراحات خارجی سر، صورت و دهان

بریدگی، خونریزی، قرمزی، تورم کانال گوش خارجی، شکستگی صورت، پارگی یا له شدگی لب، ضایعات دهان، حلق، شل و شکسته شدن دندان یا تغییر رنگ دندان، پوسیدگی دندان، له شدگی زبان، قرمزی یا خونمردگی بی دلیل کام، سیاه شدن دو چشم بدون تروما به بینی همگی نشانه کودک آزاری هستند.

آسیب سوختگی عمدی یا بی دلیل

موارد زیر نشانگر صدمه عمدی است: سوختگی ناشی از فرو رفتن در آب جوش با حاشیه منظم، سوختگی های مدور متعدد کوچک، سوختگی هایی با درجات متفاوت بهبودی، سوختگی اتو (سوختگی با قالب اتو)، سوختگی نواحی بستن کهنه، سوختگی طنابی.

پیشگیری از کودک آزاری و سوء استفاده جنسی از کودک

سندرم تکان دادن بچه

سندرم تکان کودک (Shaken Baby Syndrome) در صورت تکان دادن عمدی و شدید کودک رخ می دهد.

کودکی که تکان داده می شود ممکن است از ترومای خفیف چشم و یا مغز رنج ببرد. کودک ممکن است دارای سابقه تغذیه بد، استفراغ، لتارژی و یا تحریک پذیری باشد که به طور دوره ای در طی چند روز تا چند هفته قبل از مشاوره بهداشت روان رخ داده است.

در 75 تا 90 درصد موارد خونریزی یک طرفه یا دو طرفه شبکیه دیده می شود اما معمولا در صورت معاینه توسط متخصص چشم آشکار می شود و معمولا نادیده گرفته می شود. تکان دادن موجب آسیب تسریع – کند شدگی (کنده شدن) مغز می شود، که موجب کشیدگی و پارگی عروق خونی و خونریزی تحت عنکبوتیه می شود.

خونریزی تحت عنکبوتیه ممکن است در شیار بین دو نیم کره مغزی واضح تر باشد. هرچند ادم مغزی ممکن است تنها یافته باشد. ممکن است آسیب شدید سیستم اعصاب مرکزی رخ داده و شواهد خارجی صدمه وجود نداشته باشد.

شکستگی و دررفتگی بی دلیل استخوان ها

شکستگی دنده های خلفی که در مراحل مختلف بهبودی است، شکستگی های ترکه ای یا در رفتگی اندام ممکن است شاهدی بر صدمه غیر تصادفی کودک باشد.

سوء رفتار جنسی

خراشیدگی یا خونمردگی داخل باسن و نواحی تناسلی، اسکار، شکاف یا پاره شدن بکارت، له شدگی یا گشاد شدن مقعد، له شدگی یا زخم اندام تناسلی خارجی، عفونت های مکرر ادراری، بیماری های منتقله جنسی، واژنیت نامشخص، حامگی نوجوان، ترشح آلت مردانه، بی بندباری جنسی ممکن است از نشانه های سوء رفتار جنسی باشند.

قصور در مراقبت از کودک

علائم قصور و کوتاهی در مراقبت از کودک به صورت فقدان مراقبت جسمی و طبی مشخص می شود. تظاهرات قصور شامل عدم پیشرفت بدون توضیح پزشکی، گاز گرفتگی و خراش متعدد سگ یا گربه، وجود چرک در چین های پوست، راش کهنه شدید به همراه سوختگی آمونیاکی، اختلالات تغذیه ای و رکودهای تکاملی است.

عوارض کودک آزاری

1. تکاملی و نورولوژیک: اختلال کمبود توجه / بیش فعالی (ADHD)، تاخیرهای تکاملی و عقب افتادگی
2. تحصیلی (آکادمیک): مشکلات یادگیری و پیشرفت تحصیلی ضعیف
3. سلامت روانی: رفتار تهاجمی (دعوا کردن یا خشونت نسبت به حیوانات)، سوء مصرف مواد، سایر مشکلات روانی (از قبیل افسردگی، اختلال استرس پس از ضربه، اختلالات خوردن)، اقدام به خودکشی
4. روانی اجتماعی: مشکل در روابط اجتماعی، عقب افتادگی تکاملی، رفتار جنسی نامناسب، حاملگی در سنین پایین، افزایش ریسک بیماری های منتقله جنسی (از قبیل سندرم نقص اکتسابی ایمنی (AIDS)

آزمایشات و تست های تشخیصی کودک آزاری و قصور

1. مطالعات رادیوگرافیک استخوان ها در دو مقطع برای تمامی بچه های مشکوک به جراحت و صدمه ناشی از کودک آزاری. در بچه هایی که به کودک آزاری مشکوک هستیم بایستی این تست ها دو هفته بعد تکرار شود. رادیوگرافی برای تشخیص شکستگی جاری یا جوش خوردگی شکستگی های قبلی انجام می شود. پیمایش اسکلتی اطلاعاتی در مورد سن وقوع جراحت ارائه می دهد. وجود شکستگی های متعدد در مراحل بهبودی متفاوت نشانگر قطعی سوء رفتار با کودک است.
2. سی تی اسکن (CT scan) و یا تصویر برداری تشدید مغناطیسی (MRI) – برای تمایز جراحت های موجود
3. معاینات چشمی – برای تشخیص خونریزی شبکیه (ناشی از تکان های شدید یا ضربه خوردن به سر)
4. عکس رنگی از زخم ها و جراحات – برای ثبت در پرونده برای مسائل قانونی و پیگیری های بعدی
5. دور سر و دور شکم – برای تعیین وجود صدمات اسکلتی یا شکمی ناشی از کودک آزاری فیزیکی
6. معاینه مایع مغزی نخاعی (SCF) – برای تشخیص وجود خون در مایع نخاعی بچه ای که در اثر سوء رفتار جسمی دچار ضربه مغزی یا ضربه به سر شده است.
7. تست حاملگی – برای تعیین وضعیت حاملگی کودکی که تحت سوء رفتار جنسی بوده است.
8. غربالگری از نظر بیماری های منتقله جنسی (STIs)، ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) در بچه هایی که کودک آزاری جنسی را تجربه کرده اند.
9. جمع آوری شواهد – نمونه گیری و آشکار کردن علائم و نشانه های سوء رفتار (طبق سیاست موسسه و نیازهای حقوقی)

درمان طبی کودک آزاری و قصور

اولویت اول مراقبت از کودکی که سوء رفتار را تجربه کرده است احیا و تثبیت وضعیت وی است که طبق جراحات وارده و اقدامات ضروری انجام می شود. تایید کودک آزاری از طریق گرفتن تاریخچه کامل و معاینات فیزیکی و مشاهده کلیه قسمت های بدن کودک و گرفتن نمونه برای آزمایشات انجام می شود. تمامی جراحات بایستی به همراه عکس رنگی ثبت شود و به دقت در پرونده بیمار گنجانده و حفظ شود.

بایستی مطابق دستورالعمل حقوقی یا سیاست موسسه مورد کودک آزاری گزارش شود. پرستاران، پزشکان، دندانپزشک، روانشناس، متخصص گفتار درمانی موظف به گزارش کودک آزاری هستند و مددکار اجتماعی مسئول پیگیری آن است. در بعضی کشورها قصور در گزارش کودک آزاری جریمه سنگینی برای پرسنل مراقبت دهنده به همراه دارد.

پیشگیری از کودک آزاری و سوء استفاده جنسی از کودک

فرآیند نگهداری کودک آزاری و قصور

بررسی و شناخت

1. تاریخچه جامع و دقیقی گرفته شده و با والدین یا مراقب کودک مصاحبه می شود. تمایز و ثبت شرایط مرتبط با وقوع جراحت ضروری است. بنابراین پرستار بایستی از چک لیست جامع سئوال و جواب چه کسی، چرا، چه موقع، کجا، چرا و چگونه جراحت رخ داده است، استفاده کند.
2. انجام معاینه فیزیکی کامل به همراه بررسی و شناخت اجتماعی، عاطفی و شناختی
3. مشاهده تعامل والدین – کودک از جمله دفعات تماس و طول تماس آنها
4. بررسی و شناخت وضعیت عاطفی والدین
5. اگر کودک تحت سوء رفتار جنسی بوده است، بایستی توسط پزشک قانونی یا متخصص مشکلات جنسی معاینه شود

تشخیص های پرستاری

• ریسک صدمه
• درد
• ترس
• تاخیر رشد و تکامل
• اختلال سازگاری خانوادگی

مداخلات پرستاری

1. در صورت نیاز احیا و تثبیت وضعیت
2. محافظت کودک از صدمات بیشتر
3. کمک به تشخیص کودک آزاری
4. گزارش موارد مشکوک به مسئولین ذیربط
5. فراهم کردن مراقبت حمایتی از کودک
6. ثبت یافته های بررسی و شناخت، معاینه فیزیکی، تعاملات والدین، افشاهای کلامی کودک
7. ارائه توضیحات در مورد رشد و تکامل نرمال کودک، الگوی مناسب رفتاری که نشانگر پاسخ مناسب به نیازهای کودک است
8. بحث، تشویق، ایفای نقش در مورد رفتارهایی که موجب تقویت وابستگی والدین – کودک می شود و آموزش مهارت های مثبت والدی
9. بحث در مورد روش های تادیب و تشویق رفتار خوب در کودک
10. بحث در مورد استرس خانواده و بازنگری راهبردهای سازشی (مثبت در مقابل منفی)
11. بحث در مورد نیاز به منابع اجتماعی و ارجاع های لازم

پیشگیری از کودک آزاری و سوء استفاده جنسی از کودک

برنامه ریزی ترخیص و مراقبت در منزل

1. ارجاع والدین به منابع بین بخشی جامعه که به کنترل تکانه ها کمک کرده، دانش والدین از رشد و تکامل نرمال بچه را افزوده و به تدوین توقعات منطقی کمک کرده و بدیل هایی برای سوء رفتار جسمی فراهم می سازد.
2. ارجاع خانواده به گروه های حمایتی، خانواده درمانی، کلاس های والدی اثربخش

برآیندهای مددجو

1. بچه در مقابل جراحات، قصور یا صدمه بیشتر محافظت خواهد شد.
2. بچه حداقل نشانه های بلند مدت ناشی از کودک آزاری را خواهد داشت.
3. والدین مهارت های اثربخش والدی را خواهند آموخت
4. والدین کمک لازم برای رفع مشکلات را دریافت خواهند کرد.

پیشگیری از کودک آزاری