دیابت وابسته به انسولین در کودکان

پاتوفیزیولوژی دیابت وابسته به انسولین در کودکان

دیابت نوع I که قبلا دیابت ملیتوس وابسته به انسولین (IDDM) یا دیابت با بروز در جوانی (juvenile-onset diabetes) اطلاق می شد، یک بیماری اتوایمون است که سلول های بتا در پانکراس را تخریب می کند و نتیجه آن نارسایی و کمبود انسولین است.

کمبود کامل انسولین مستلزم استفاده از انسولین خارجی برای استفاده مناسب از گلوکز و پیشگیری از عوارض مربوط به بالا رفتن سطح گلوکز از قبیل کتواسیدوز دیابتی (diabetic ketoacidosis) و مرگ است.

دیابت وابسته به انسولین در کودکان

انسولین برای فعالیت های فیزیولوژیک زیر لازم است:

استفاده و ذخیره گلوکز برای تولید انرژی در کبد، عضلات و بافت چربی

مهار و تحریک گلیکونئوژنز یا گلوکونئوژنز یا تولید گلوکز که به میزان نیاز بدن بستگی دارد

استفاده از اسیدهای چرب و کتون ها در عضلات قلبی و اسکلتی

کمبود انسولین موجب تولید بی مهار گلوکز و بدون مصرف مناسب گلوکز می شود که نتیجه آن بالا رفتن قند خون (هیپرگلیسمی) و افزایش تجزیه چربی ها (لیپولیز) و تولید کتون ها است و این به نوبه خود موجب بالا رفتن چربی خون (هیپرلیپیدمی) و بالا رفتن کتون های خون (کتونمی) و دفع کتون از ادرار (کتونوری) می شود.

کمبود انسولین همچنین موجب تقویت و افزایش تاثیر هورمون های تنظیم کننده معکوس انسولین از قبیل اپی نفرین، گلوکاگون، کورتیزول و هورمون رشد می شود (کادر 1 را برای جزئیات عملکرد این هورمون ها بخوانید).

اپی نفرین:

مهار برداشت گلوکز توسط عضله

فعال سازی گلیکوژنولیز و گلیکونئوژنز

فعال سازی لیپولیز، در نتیجه آزاد شدن اسیدهای چرب و گلیسرول

گلوکاگون:

افزایش تولید گلوکز از طریق گلیکوژنولیز و گلوکونئوژنز

کورتیزول:

محدود کردن مصرف گلوکز از طریق مهار برداشت گلوکز توسط عضلات

افزایش تولید گلوکز از طریق تحریک گلوکونئوژنز

هورمون رشد:

اختلال در برداشت و مصرف گلوکز

دیابت وابسته به انسولین در کودکان

میزان بروز دیابت وابسته به انسولین در کودکان

اکثریت دیابت هایی که در جوانان تشخیص داده می شود از نوع دیابت نوع I است.

شایعترین سن بروز دیابت نوع I حول و حوش بلوغ (سنین 10-14 سالگی) است.

دیابت نوع 1 بین بچه های پیش دبستانی بیشتر در جنس مذکر شایع است.

دیابت نوع 1 در گروه سنی 5 تا 10 سال بیشتر در دختران شیوع دارد.

دیابت نوع 1 بیشتر در زمستان تشخیص داده می شود تا در تابستان.

شایعترین علت بیماریزایی و مرگ و میر ناشی از دیابت نوع 1 عارضه کتواسیدوز دیابتی است.

تظاهرات بالینی دیابت وابسته به انسولین در کودکان

تظاهرات اولیه:

• پرادراری (Polyuria)
• پرنوشی (Polydipsia)
• پرخوری (Polyphagia)
• کاهش وزن اخیر (در طی کمتر از 3 هفته)
• خستگی
• سردرد
• عفونت های قارچی در دختران
• بوی میوه در تنفس
• دهیدراسیون (معمولاً 10% دهیدراسیون)
• کتواسیدوز دیابتی (کادر 2) – افزایش قند خون، افزایش کتون خون، افزایش کتون در ادرار، اسیدوز متابولیک، تنفس کاسمال
• درد شکم
• تغییر سطح هوشیاری (بخاطر دهیدراسیون پیشرونده، اسیدوز، هیپراسمولاریته خون، که همگی موجب کاهش اکسیژنرسانی مغز می شوند)
• تشخیص با توجه به وجود ترکیبی از این علائم با سطح بالای قند خون (بالاتر از 200 میلی گرم در دسی لیتر) و همچنین وجود قند در ادرار (glycosuria) داده می شود.

تظاهرات بلند مدت

عدم رشد و تکامل با ریت نرمال و تاخیر در بلوغ

نوروپاتی

عفونت های عود کننده

بیماری عروق کوچک شبکیه یا کلیه

بیماری ایسکمیک قلب یا انسداد شریانی

نشانه های کتواسیدوز دیابتی (Diabetic Ketoacidosis)

• تنفس کاسمال (تنفس عمیق و آه مانند)
• بالا بودن قند خون یا هیپرگلیسمی (سطح گلوکز سرم بالاتر از 300 میلی گرم در دسی لیتر)
• کتونوری یا وجود کتون در ادرار (مقادیر متوسط تا شدید، نتیجه کتوسیتکس [Ketostix] مثیت می شود)
• اسیدوز متابولیک (pH کمتر از 7.3 است، فشار نسبی دی اکسید کربن [PCO2] افزایش می یابد، فشار نسبی اکسیژن [PO2] کاهش می یابد، بیکربنات سدیم [NaHCO3] کمتر از 15 mEq/L است
• دهیدراسیون (در نتیجه پرادراری و تشنگی)
• بوی میوه ای تنفس
• عدم تعادل الکترولیت ها (بالا رفتن کاذب سطح پتاسیم و سدیم)
• پتانسیل آریتمی های قلبی تهدید کننده حیات (در نتیجه عدم تعادل الکترولیت ها)
• ادم مغزی (در اثر تزریق وریدی بی دقت مایعات)
• کما (در اثر عدم تعادل الکترولیت ها و اسیدوز)
• مرگ (شایع نیست)

دوره زمانی فعالیت انسولین:

صبح: انسولین رگولار از صبحانه تا نهار عمل می کند

صبح: انسولین NPH (هاکدرون پروتامین طبیعی) از صبحانه تا شام

عصر: انسولین رگولار از شام تا وقت خواب عمل می کند

عصر: انسولین NPH از زمان خواب تا صبح بعد عمل می کند.

عوارض

• کتواسیدوز دیابتی
• کما
• هیپوکالمی و هیپرکالمی
• هیپوکلسمی
• هیپوگلیسمی
• استئوپنی
• محدودیت حرکتی مفاصل
• تغییرات عروق ریز منجر به رتینوپاتی (حفظ درجات بالای کنترل متابولیک با تاخیر در رتینوپاتی و پیشگیری از تغییرات عروق کوچک همراه است)
• بیماری های قلبی و عروقی
• ترومبوسیتوپنی
• عفونت های شدید
• آزمایشات و تست های تشخیصی

دیابت تازه تشخیص وابسته به انسولین در کودکان

تعیین سطح گلوکز خون بصورت تصادفی – 200 mg/dl یا بالاتر

سطح گلوکز خون ناشتا – بالاتر یا مساوی 126 mg/dl

سطح هموگلوبین گلیکوزیله (هموگلوبین A1c) – نمایانگر درصد هموگلوبین باند شده با گلوکز است

سطح ازت اوره خون و کراتینین – بخاطر تداخل کتون ها افزایش می یابد

سطح کلسیم، منیزیم، فسفات سرم – کاهش در اثر پر ادراری

سطح الکترولیت ها (پتاسیم [K+] و سدیم [Na+]) – ممکن است در اثر هیپراسمولاریته بطور کاذب بالا برود

شمارش سلول های خونی – شمارش سلول های سفید ممکن است افزایش یابد، و بطور غالب لمفوسیت های چند هسته ای افزایش می یابد

ایمنواسی – اندازه گیری سطح پپتیدهای C پس از چالش گلوکز (برای تعیین وجود انسولین داخلی)

تجزیه ادرار بیست و چهار ساعته از نظر گلوکز – اندازه دقیق تری از سطح گلوکز ادرار می دهد

تجزیه ادرار از نظر وجود گلوکز

کتواسیدوز دیابتی

سطح گلوکز پلاسما – بالاتر از 300 میلی گرم در دسی لیتر

سطح بیکربنات سرم (NaHCO3) – کمتر از 15 mEq/L

pH خون شریانی – کمتر از 7.3

الکتروکاردیوگرام – بالا رفتن موج T در اثر هیپرکالمی

سطح کتون سرم – بالاتر از 3 mm/L

درمان طبی دیابت وابسته به انسولین

بچه هایی که تازه تشخیص دیابت داشته اند معمولا برای تثبیت قند و آموزش در بیمارستان بستری می شوند اما ممکن است بصورت سرپایی نیز تحت درمان قرار گیرند.

درمان طبی شامل تنظیم گلوکز سرم، مایعات و سطح الکترولیت ها است. اینکار از طریق پایش نتایج آزمایشات، تجویز انسولین، تجویز مایعات وریدی حاوی داورهای لازم انجام می شود.

مشکلات ثانویه (برای نمونه عفونت ها) نیز بر این منوال درمان می شوند. تنها سطح گلوکز تثبیت می شود، دوز انسولین برای حفظ سطح گلوکز سرم تجویز می شود.

درمان این بچه ها مستلزم رویکرد بین بخشی و تیمی است. بچه و خانواده وی به آموزش و پشتیبانی مداوم تغذیه ای، ورزشی و خود تجویزی داروهای دیابت نیاز دارند.

فرآیند پرستاری دیابت ملیتوس نوع I

بررسی و شناخت

اندازه گیری سطح قند خون

پایش و بررسی وضعیت هیدراسیون

بررسی و شناخت هیپرگلیسمی

بررسی و شناخت هیپوگلیسمی

بررسی و شناخت الگوهای تغذیه ای

بررسی و شناخت الگوهای فعالیت و ورزش

بررسی و شناخت میزان آگاهی و توانایی تجویز انسولین و پایش سطح گلوکز خون

تشخیص های پرستاری

کمبود حجم مایعات

ریسک عفونت

عدم تعادل تغذیه: کمتر از نیاز بدن

کمبود آگاهی (در رابطه با اطلاعات بیماری)

اختلال نگهداری و حفظ امور خانه

مداخلات پرستاری

کتواسیدوز دیابتی

پایش و مشاهده بچه از نظر تغییر وضعیت کتواسیدوز دیابتی (کادر 2)

بهبود وضعیت هیدراسیون بچه

ثبت صحیح جذب و دفع، وزن مخصوص ادرار

پایش هیدراسیون

خشکی یا خمیری بودن پوست

خشکی غشاهای مخاطی

افزایش وزن مخصوص ادرار

فرورفتگی فونتانل ها (نوزادان)

پایش اورلود مایعات

کاهش وزن مخصوص ادرار

ادم محیطی

تجویز و پایش مایعات وریدی طبق تجویز و براساس نتایج آزمایشات و تظاهرات بالینی (شوت سالین به میزان 10 تا 20 میلی لیتر در کیلوگرم معمولا قبل از مایعات وریدی نگهدارنده)

پایش ساعتی سطح گلوکز خون بچه

سطح گلوکز خون نباید در طی 12 ساعت اول درمان به کمتر از 250 mg/dl برسد؛ افت قند خون نباید بیشتر از 100 mg/dl/hr باشد، زیرا افت خیلی سریع اسمولاریته خون بچه را در خطر ادم مغزی قرار می دهد.

ترجیحا انسولین رگولار به صورت وریدی داده می شود تا کتواسیدوز دیابتی درمان شود و دوز شوت (0.1 units/kg) داده شده و سپس به صورت انفوزیون (0.1 units/kg/hr) تجویز می شود.

محلول حاوی انسولین با اولین انفوزیون شروع می شود

تجویز انسولین به زیر جلدی تغییر داده می شود، زمانی که سطح گلوکز خون به 250 میلی گرم در دسی لیتر برسد و pH سرم 7.35 باشد، دهیدراسیون تصحیح شده و بچه دیگر در وضعیت ناشتا نباشد.

پایش ادرار از نظر گلوکز و کتون ها با هر دفع ادرار (استیک)

پایش ساعتی وضعیت نورولوژیک کودک تا زمان تثبیت

پایش کودک از نظر نشانه های عوارض

اسیدوز

کما

هیپرکالمی و هیپوکالمی

هیپوکلسمی

ادم مغزی

هیپوناترمی

ریکاوری و نگهدارنده

پایش و مشاهده نشانه های هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی

بهبود کنترل گلوکز خون کودک

پایش سطح گلوکز خون و ادرار طبق نیاز برای بررسی اثربخشی انسولین

دوز انسولین برای حفظ سطح گلوکز سرم داده می شود، دو سوم دوز انسولین بایستی انسولین NPH و یک سوم انسولین رگولار باشد و دو سوم کل دوز قبل از صبحانه و یک سوم قبل از شام تزریق شود (کادر 2)

تقویت تغذیه دریافتی به اندازه کافی (کادر 3 – توصیه های تغذیه ای کودک مبتلا به دیابت)

پایش و برقراری رابطه مناسب بین سطح انسولین، ملزومات تغذیه ای و ورزش

فراهم کردن حمایت عاطفی از فرد و خانواده برای بهبود سازگاری روانی با دیابت

 نیازهای تغذیه ای کودک مبتلا به دیابت

هدف از طرح تغذیه:

طرح تغذیه ای برای رساندن کالری کافی به کودک و براورده کردن انرژی مورد نیاز و توزیع مناسب مواد غذایی (کربوهیدارت ها، چربی ها، پروتئین ها)

انرژی مورد نیاز

کربوهیدارت ها: 40% تا 60% کل کالری مصرفی کودک

چربی ها: 25 تا 40 درصد کل کالری دریافتی کودک

پروتئین ها: 15 تا 30 درصد کل کالری دریافتی کودک

نسبت چربی های اشباع نشده به اشباع شده بایستی حداقل 2 به 1 باشد

کل چربی دریافتی روزانه بایستی 42 گرم باشد.

طرح های تغذیه ای

دو سیستم تبادلی در افراد مبتلا به دیابت استفاده می شود: گروه تبادلی انجمن دیابت آمریکا (ADA) و سیستم تبادلی انجمن دیابت انگلستان

دیابت وابسته به انسولین در کودکان

گروه تبادلی ADA دارای شش لیست تبادلی است که شامل شیر، میوه، سبزیجات، نان، گوشت و چربی است. لیست تبادلی مقدار هم ارزی از کالری و مواد مغذی به بچه می رساند.

لیست تبادلی انجمن دیابت انگلستان روی مصرف کربوهیدارت متمرکز است. مصرف آزاد پروتئین اجازه داده می شود و چربی کمتر محدود است. بسیاری از بچه ها و نوجوانان مصرف کربوهیدرات را ترجیح می دهند زیرا به آنها انعطاف بیشتری در مدیریت رژیم غذایی نسبت به رژیم تبادلی میدهد.

اطلاعات عمومی دیابت وابسته به انسولین در کودکان

غذاهای سرشار از فیبر جذب کربوهیدرات ها را به تاخیر می اندازند.

غذاها دارای پاسخ گلیسمیک (شاخص گلیسمیک) متفاوتی هستند.

بایستی از فاصله بلند مدت بین وعده های غذایی پرهیز شود.

بایستی غذای بیشتری در صورت فعالیت مصرف شود (10 تا 15 گرم کربوهیدرات به ازای هر 30 تا 45 دقیقه فعالیت)

مقدار غذای مورد نیاز بین وعده های غذا با توجه به افزایش یا کاهش سطح فعالیت جسمی کودک متفاوت است.

برنامه ریزی ترخیص و مراقبت در منزل

آموزش بچه و والدین در مورد درمان دیابت

تجویز انسولین

الگوی تغذیه ای

پایش سطح گلوکز خون حداقل چهار بار در روز

پایش سطح گلوکز ادرار

پیشگیری از عوارض

مراقبت از وضعیت هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی

مراقبت از پوست

رژیم ورزش و فعالیت

درمان بیماری

شروع مراقبت در منزل و ارجاع برای بررسی میزان رعایت رژیم دیابتیک

کمک به از سرگیری فعالیت های معمول زندگی

تشویق به ابراز احساست و نگرانی های بچه و والدین در مورد دیابت به عنوان یک بیماری مزمن و درمان بلند مدت آن

تشویق به شرکت در گروه های حمایتی

برآیندهای مددجو

مددجو رشد و تکامل نرمال خواهد داشت.

سطح گلوکز خون کودک در محدوده نرمال خواهد ماند.

کودک و خانواده مراقبت لازم در منزل را نشان داده و سیستم حمایتی خواهند داشت.

منابع: پرستاری – دیابت وابسته به انسولین در کودکان و نوع یک