1. آیا به اندازه دیگران در کارهای خود موفقیت دارید؟
• آری
• شاید
• نه
2. آیا در زندگی تان چیزهایی وجود دارد که به آن ها افتخار کنید؟
• آری
• شاید
• نه
3. آیا معمولا حس می کنید که در زندگی نا موفق بوده اید؟
• آری
• شاید
• نه
4. آیا دچار حس خود کم بینی هستید؟
• آری
• شاید
• نه
5. به طور کلی آیا به خود اطمینان کافی دارید؟
• آری
• شاید
• نه
6. آیا اغلب آرزو می کنید، ای کاش شخص دیگری می بودید؟
• آری
• شاید
• نه
7. زمانی قرار باشد در برابر جمعی سخنرانی کنید، آیا حس دلهره می کنید که نکند به خوبی از عهده این کار بر نیایید؟
• آری
• شاید
• نه
8. آیا حس می کنید که مایلید خیلی چیزهای زندگی تان تغییر کند؟
• آری
• شاید
• نه
9. آیا تصور می کنید که روی هم رفته دیگران شما را دوست دارند؟
• آری
• شاید
• نه
10. آیا به تصمیم های خود کاملا اطمینان می باشید؟
• آری
• شاید
• نه
11. آیا در نظر خویش فرد با ارزشی هستید؟
• آری
• شاید
• نه
12. آیا معمولا به خاطر به کارهایی که کرده اید، احساس شرمساری می کنید؟
• آری
• شاید
• نه
13. آیا زمانی به عکسهایتان نگاه می کنید، اغلب ناراحت می شوید و فکر می کنید که هیچ وقت قیافه شما را خوب نشان نمی دهد؟
• آری
• شاید
• نه
14. آیا در میان خانواده تان کسی هست که در شما این احساس را ایجاد کند که آدم چندان خوبی نیستید؟
• آری
• شاید
• نه
15. اگر کسی از کارهای شما انتقاد کند خیلی ناراحت می شوید؟
• آری
• شاید
• نه
16. آیا فکر می کنید که مردم دوست دارند، شما دور و برشان باشید، چون شما را آدم مفیدی می دانند؟
• آری
• شاید
• نه
17. آیا اغلب اوقات درباره ارزش و شایستگی خود تردید می کنید؟
• آری
• شاید
• نه
18. زمانی که دیگران از شما تعریف می کنند، آیا در صداقت آنها شک می کنید؟
• آری
• شاید
• نه
19. آیا گاهی وقتها پیش آمده است که از ترس تمسخر و انتقاد دیگران نظرات خود را بیان نکرده اید؟
• آری
• شاید
• نه
20. آیا به طور کلی در موقعیت های اجتماعی، خود را فردی خجالتی می دانید و از این مساله نگرانید؟
• آری
• شاید
• نه
21. آیا حتی در برابر افرادی که مقام اجتماعی پایین تری از شما دارند، احساس حقارت می کنید؟
• آری
• شاید
• نه
22. آیا معمولا احساس می کنید، می توانید کارهایی را که دوست دارید با موفقیت انجام دهید؟
• آری
• شاید
• نه