درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک : بی اشتهایی مرضی یک اختلال خوردن است که عموماً در نوجوانی شروع می شود و مشخصه آن عدم حفظ وزن بدن در کمینه دامنه نرمال قد، وزن و قالب بدن است.

بیمار جدی بودن مشکل و کاهش وزن را انکار کرده و دارای تصویر از بدن مختل است. علیرغم اینکه بیمار به طور خطرناکی لاغر است، اما احساس می کند چاق است. به علاوه، ممکن است روی شکل و اندازه بخش خاصی از بدن متمرکز باشد.

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

بی اشتهایی مرضی به دو زیر دسته عمومی تقسیم می شود.

نوع محدود شونده که شامل محدودیت شدید مصرف غذا و روی آوردن به ورزش اجباری افراطی است.

نوع دیگر حشو خواری و تخلیه است که شامل مصرف محدود مواد غذایی همراه با دوره های متناوب حشو خواری است که در پی آن تخلیه انجام می شود.

استفراغ خود القا و استفاده از مواد قی آور، ملین ها، مسهل ها، دیورتیک ها یا انما از روش های شایع تخلیه در این بیماران است. در هر دو نوع استفاده افراطی از سرکوب کننده های اشتها یا قرص های رژیمی رایج است.

تخلیه و پاکسازی و نیمه گرسنه نگهداشتن خود ممکن است موجب عدم تعادل الکترولیت ها و مشکلات قلبی شود، که نهایتا موجب مرگ بیمار می شود.

گرسنگی کشیدن موجب دامنه وسیعی از علائم طبی می شود.

تغییر سطح هورمون رشد، کاهش ترشح هورمون های جنسی، تکامل ناقص بافت مغز استخوان، ناهنجاری های ساختاری مغز، نقص عملکرد قلبی، مشکلات گوارشی در این بیماران رایج است.

یکی از مشکلات قابل توجه همراه با بی اشتهایی مرضی در نوجوانان رکود بالقوه رشد، تاخیر در شروع قاعدگی، کاهش توده استخوان است.

زمانی که الگوی نرمال خوردن بازیافت شده و مصرف مسهل ها قطع گردید، نوجوان ممکن است در خطر ابتلا به عوارض بیماری باشد.

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

معیارهای تشخیصی بی اشتهایی مرضی (Anorexia Nervosa)

  • امنتاع در حفظ وزن بدن در محدوده کمینه یا بالاتر دامنه طبیعی وزن به سن و قد (برای نمونه، کاهش وزن منجر به حفظ وزن بدن در کمتر از ۸۵% وزن مورد انتظار؛ یا شکست در افزایش وزن به میزان مورد نظر در طی دوره ای از رشد، که در نتیجه آن وزن بدن کمتر از ۸۵% وزن مورد انتظار باشد)
  • ترس شدید از بالا رفتن وزن یا چاق شدن، گرچه شخص لاغر و کم وزن است
  • اختلال در شیوه ای که شخص وزن یا سایز بدن خود را تجربه می کند، تاثیر بی مورد وزن یا اندازه بدن بر خود ارزشیابی شخص، یا انکار جدی بودن کاهش وزن جاری
  • آمنوره (Amenorrhea) در دخترانی که در سن قاعدگی هستند برای نمونه، نداشتن حداقل سه سیکل قاعدگی متوالی (زن زمانی مبتلا به آمنوره در نظر گرفته می شود که پس از تجویز هورمون هایی از قبیل استروژن دچار قاعدگی شود).

نوع محدود شونده:

  • در طی حمله جاری بی اشتهایی مرضی، شخص به طور منظم رفتار حشو خواری و پاکسازی نشان نمی دهد (برای نمونه، خوردن غذاهای فست فود و قی کردن عمدی یا سوء استفاده از مسهل ها، ملین ها، دیورتیک ها یا انما)

نوع حشو خواری و تخلیه:

  • در طی حمله جاری بی اشتهایی مرضی، شخص به طور منظم رفتار حشو خواری و پاکسازی نشان دهد (برای نمونه، خوردن غذاهای فست فود و قی کردن عمدی یا سوء استفاده از مسهل ها، ملین ها، دیورتیک ها یا انما)

 

عوامل روانشناختی متعددی با بی اشتهایی مرضی در ارتباط است. خصیصه های شخصیتی از قبیل کمال طلبی (perfectionism) و رفتار مکرر اجباری (compulsiveness) در این بیماران رایج است.

پایین بودن اعتماد به نفس نیز در این اختلال نقش دارد. در بسیاری از موارد، کاهش وزن به عنوان یک پیشرفت و موفقیت تجربه می شود و اعتماد به نفس شخص به وزن و سایز بدنش متکی می شود. در این مواقع ممکن است نوجوان توسط همسالان، خانواده، فرهنگ عمومی برای کاهش وزن تحت فشار باشد.

در بیماران مبتلا به بی اشتهایی مرضی اختلالات خلقی نیز رایج است. در بعضی از موارد، افسردگی اساسی (major depression) ممکن است در اثر محرومیت تغذیه ای رخ دهد. این افراد ممکن است در موقعیت های اجتماعی مستقل و روان نبوده و از نظر عاطفی محدود باشند.

پویایی و روابط خانوادگی می تواند در وقوع علائم نقش داشته باشد. رفتارهای خوردن ظاهرا به شیوه ناخودآگاه و در تلاش برای کنترل وزن شکل می گیرد، زمانی که والدین کنترل کننده و بیش مراقبت کننده باشند.

در بعضی از نوجوانان، کاهش وزن و فقدان خصیصه های جنسی ثانویه به خاطر ناتوانی در پذیرش بلوغ و ورود به بزرگسالی است.

تجسم ایده آل بودن اجتماعی فرهنگی لاغری، خوردن نامناسب که معیارهای بی اشتهایی مرضی را ندارد، در بین دختران ایالات متحده و نقاط دیگر جهان مرسوم است و در بین پسران نیز در حال افزایش است.

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

نرخ شیوع بی اشتهایی در کودکان

  • بیشتر از ۹۰ درصد مبتلایان بی اشتهایی مرضی مونث هستند
  • نرخ شیوع بیماری در نوجوانان ۱۵ تا ۲۴ ساله در دختران ۱۴٫۶ درصد و در پسران ۱٫۸ درصد است.
  • نرخ مرگ میر بین ۶ تا ۱۵ درصد است، نیمی از این مرگ و میر به صورت خودکشی است.
  • میزان شیوع اختلال در کشورهای صنعتی غربی، جمعیت سفید پوست، زنان طبقه اجتماعی متوسط و بالا بیشتر است. افزایش تنوع قومی و اجتماعی اقتصادی در بین مبتلایان در حال گزارش است. میزان فرهنگ پذیری در بین مهاجران در شیوع اختلال موثر است.
  • عوارض قلبی در ۸۷% مبتلایان جوان رخ می دهد
  • عوارض کلیوی تقریبا در ۷۰% جوانان مبتلا دیده می شود

علائم بالینی بی اشتهایی کودک

  1. کاهش وزن ناگهانی و بی دلیل
  2. ظاهر لاغر و نحیف، از دست دادن چربی زیر جلدی
  3. تغییر عادات خوردن، زمان غیر معمول غذا خوردن
  4. ورزش و فعالیت جسمی مفرط
  5. آمنوره (فقدان قاعدگی)
  6. پوست خشک و پوسته انداز
  7. وجود لانوگو (Lanugo) یا کرک جنینی در اندام، پشت یا صورت
  8. زرد رنگ شدن پوست
  9. اختلال خواب
  10. یبوست یا اسهال مزمن، شکم درد، نفخ
  11. سایش مروی (در اثر استفراغ مکرر)
  12. خلق افسرده
  13. تمرکز بیش از حد و افراطی بر موفقیت بالا (فرد در صورت عملکرد متوسط یا زیر متوسط دچار زجر و ناراحتی می شود)
  14. تمرکز مفرط بر غذا، خوردن، ظاهر بدن
  15. ساییدگی مینای دندان و عاج دندان در سطوح زبانی (اثرات تاخیری استفراغ مکرر)

عوارض بی اشتهایی مرضی

  1. قلبی: بردیکاردی، تاکیکاردی، آریتمی، افت فشار خون (هیپوتانسیون)، نارسایی قلبی
  2. گوارشی: التهاب مری (esophagitis)، زخم معده، بزرگی کبد یا هپاتومگالی (hepatomegaly)
  3. کلیوی: ناهنجاری سطح اوره سرم و الکترولیت ها (هیپوکالمی، هیپوناترمی، هیپوکلرمی، آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک)، ادم گوده گذار (pitting edema)
  4. خونی: کم خونی خفیف و لکوپنی (رایج) و ترمبوسیتوپنی (نادر)
  5. اسکلتی: پوکی استخوان، شکستگی پاتولوژیک استخوان
  6. آندوکرین: کاهش قدرت باروری، بالا رفتن سطح کورتیزول و هورمون رشد، بالا رفتن گلوکونئوژنز (gluconeogenesis)
  7. متابولیک: کاهش نرخ متابولیک پایه، اختلال تنظیم دما، اختلالات خواب
  8. مرگ ناشی از عوارض: مرگ در اثر ایست قلبی و اختلال تعادل الکترولیت ها، مرگ ناشی از خودکشی

آزمایشات و تست های تشخیصی  بی اشتهایی مرضی

  1. الکتروکاردیوگرام (نوار قلب) – برادیکاردی (کاهش ریت قلبی) شایع است
  2. فشار خون ایستاده و خوابیده – برای بررسی هیپوتانسیون
  3. سطح اوره سرم، الکترولیت ها، کراتینین (در موارد شدید هر سه ماه یکبار پایش شود) – ممکن است نشانگر پایین بودن سطح ازت اوره خون در اثر دهیدراسیون (کم آبی) و مصرف ناکافی پروتئین، آلکالوز متابولیک و هیپوکالمی ناشی از استفراغ باشد.
  4. تجزیه ادرار، سطح کراتینین ادرار (در موارد شدید، ماهانه پایش شود) – ممکن است pH بالا باشد؛ کتون ها ممکن است در ادرار ظاهر شوند
  5. شمارش کامل سلول های خونی، شمارش پلاکت (در موارد شدید هر سه ماه یکبار پایش شود) – معمولا سطوح نرمال است؛ ممکن است آنمی نورموکرومیک(normochromic)، نورموسیتیک (normocytic) وجود داشته باشد (کم خونی با رنگ و شکل طبیعی سلول های قرمز خون)
  6. سطح قند خون ناشتا (FBS) ممکن است در اثر سوء تغذیه پایین باشد (در موارد شدید ۳ ماه یکبار پایش شود)
  7. تست های عملکرد کبدی (در موارد شدید سه ماه یکبار پایش شود) – نتایج غیر طبیعی نشانگر گرسنگی شدید است
  8. سطح هورمون محرک تیروئید (TSH) و کورتیزول (در موارد شدید دو بار در سال چک شود)
  9. تراکم استخوانی (در موارد شدید سالانه پایش شود) – برای تعیین استئوپنی (osteopenia) یا کاهش سلول های استخوانی
  10. ترکیبات بدن (معمولا توسط پرگار مخصوص یا غوطه وری در آب اندازه گیری می شود) – برای تعیین افت توده های مهم بدنی
  11. وجود هیپرکاروتنمی یا بالا رفتن سطح کاروتن خون (hypercarotenemia) که موجب زردی پوست می شود و تحت عنوان شبه یرقان یا یرقان کاذب (pseudojaundice) شناخته می شود که حاصل رژیم غذایی گیاهخواری یا کاهش متابولیسم است.
درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

درمان بی اشتهایی کودک

این اختلال به صورت سرپایی درمان می شود مگر مشکلات طبی خاصی رخ داده باشد. رویکرد بین شغلی برای اطمینان از برآیند مطلوب درمانی لازم است. درمان سرپایی شامل پایش طبی، برنامه ریزی غذایی برای بازسازی وضعیت تغذیه ای و روان درمانی است. رویکردهای درمانی شامل رواندرمانی فردی، خانوادگی و گروهی است.

درگیری خانواده در روند درمان ضروری و حیاتی است. استفاده از داروهای سایکوتروپیک فقط بایستی بعد از تثبیت افزایش وزن شروع شود. ممکن است از دارو برای درمان افسردگی، اضطراب، رفتارهای وسواس – اجبار استفاده شود.

در صورتی بستری کردن اندیکاسیون دارد که وزن نوجوان نسبت به وزن ایده آل بدن بیشتر از ۲۰% کم باشد یا بیمار قادر نباشد به صورت سرپایی رژیم درمانی را رعایت و پیگیری کند؛ عوارض و کمبودهای نورولوژیک، هیپوکالمی (افت پتاسیم خون) یا آریتمی قلبی وجود داشته باشد. بستری شدن به اقامت مختصر برای تمرکز بر بازیافت حاد وزن و تغذیه مجدد محدودم ی شود.

بستری شدن در بخش روانی نسبت به بخش های عمومی کودکان مرجح است، از آنجایی که مددجو به مراقبت پرستاران دارای تجربه بهداشت روان و پروتکل های تغذیه مجدد و بیماری های روانی نیاز دارند. تغذیه مجدد با ۱۲۰۰ تا ۱۵۰۰ کیلوکالری در روز شروع شده و هر ۴ روز یکبار ۵۰۰ کیلو کالری اضافه می شود تا زمانی که به ۳۵۰۰ کیلوکالری در مددجویان مونث و ۴۰۰۰ کیلوکالری در مددجویان مذکر برسد. تغذیه مجدد به درجاتی آپاتی، لتارژی و وسواس مرتبط با غذا را کاهش می دهد.

پایش دقیق در طی تغذیه مجدد ضروری است. علائم حیاتی بایستی به طور منظم چک شود و به غلظت الکترولیت ها، ادم محیطی، عملکرد قلبی ریوی بیمار توجه خاص شود. در حدود ۶% نوجوانان بستری سندرم تغذیه مجدد (Refeeding syndrome) رخ می دهد. علائم آن در دامنه ادم موقت مچ پا تا علائم جدی مثل طولانی شدن فاصله QT نوار قلب و ضعف، گیجی، نقص عملکرد عصبی عضلانی در اثر هیپوفسفاتمی متغیر است.

سندرم تغذیه مجدد بیشتر در مددجویانی رخ می دهد که وزن بدن آن ها کمتر از ۷۰% وزن مورد انتظار و ایده آل بدن است یا کسانی که تغذیه تزریقی یا روده ای دریافت می کنند، یا زمانی که تغذیه مجدد دهانی خیلی شدید است.

داروهای زیر ممکن است برای این بیماران تجویز شود:

  1. ضد افسردگی ها – ممکن است مهار کننده های انتخابی بازجذب سروتونین (برای نمونه؛ فلوکستین (fluoxetine)، سرترالین (sertraline)، پاروکستین (paroxetine)) در صورت وجود ورزش افراطی و اجباری تجویز شود
  2. جایگزینی استروژن – ممکن است برای رفع آمنوره درمان جایگزینی استروژن تجویز شود.

فرآیند پرستاری بی اشتهایی مرضی

بررسی و شناخت پرستاری بی اشتهایی مرضی

  1. وضعی روانی بیمار با استفاده از ابزارهای روان سنجی بررسی شود. پرسشنامه معاینه اختلال خوردن (Eating Disorder Examination) برای مصاحبه های ساختاردهی شده طراحی شده است. خود گزارشی بالینی شامل پرسشنامه اختلال خوردن (Eating Disorder Inventory) برای سنین ۱۴ سال و بالاتر استفاده می شود. تست نگرش خوردن (Eating Attitudes Test) و پیمایش اختلال خوردن کودکان (Kids Eating Disorder Survey) ممکن است برای بچه های سن مدرسه استفاده شود. پرسشنامه افسردگی بچه ها (Children’s Depression Inventory) ممکن است برای بررسی سطح افسردگی بچه های ۷ تا ۱۷ ساله استفاده شود.
  2. قد و وزن بیمار با استفاده از چارت رشد و شاخص توده بدن (BMI) بررسی می شود. اندازه گیری وزن بدون لباس و بعد از دفع ادرار انجام می شود.
  3. الگوی دفع بررسی می شود.
  4. نوع، مقدار و دفعات تمرین و ورزش را بررسی کنید
  5. از نظر نشانه های افسردگی بررسی کنید.

تشخیص های پرستاری بی اشتهایی مرضی

  • عدم تعادل تغذیه: کمتر از نیاز بدن
  • اختلال فرآیند خانوادگی در پاسخ به بحران موقعیتی
  • ریسک نارسایی سطح مایعات
  • عدم تحمل فعالیت
  • سازگاری ناموثر
  • پایین بودن مزمن اعتماد به نفس
  • اختلال تصویر از بدن
  • انزوای اجتماعی در رابطه با آشفتگی وضعیت بهزیستی و سلامتی

مداخلات پرستاری بی اشتهایی مرضی

  1. مشارکت در تیم بین شغلی که از روش های متعدد از قبیل رواندرمانی گروهی و فردی، تعلیم اطمینان بخشی، موسیقی یا هنر درمانی و آموزش تغذیه ای استفاده می کند.
  2. حمایت از درگیری خانواده که نقش حیاتی در بهبودی بیمار دارند
  3. درگیر کردن اعضای خانواده در تدوین طرح تغذیه مکمل
  4. ارائه اطلاعات در مورد مصرف کافی مواد غذایی و تاثیر مصرف کافی غذا بر سطح انرژی و سلامت و رفاه روانی
  5. برنامه ریزی وعده های غذایی مشترک با دیگران، ثبت مقدار غذای مصرفی، پایش فعالیت در طی ۲ ساعت پس از خوردن غذا
  6. شروع طرح ورزشی خاص برای تقویت برآیندهای رفتاری مثبت
  7. برقراری رابطه براساس اعتماد متقابل برای تقویت گفتمان و بیان احساسات و عواطف
  8. تقویت حس مسئولیت نوجوان و درگیر کردن وی در برنامه درمانی و بهبودی

برنامه ریزی ترخیص و مراقب در منزل

  1. توصیه رواندرمانی برای درمان اختلال تصویر از دبن و مفهوم از خود
  2. ارجاع نوجوان و خانواده وی به منابع اجتماعی؛ برای نمونه گروه های حمایتی و متخصصان مراقبت بهداشت روانی

برآیندهای مددجو

  1. وضعیت سلامت جسمی فرد بهبود یافته و افزایش وزن یکنواخت و منطقی (حدود یک پوند در هر ۴ روز) خواهد داشت.
  2. فرد الگوی سالم مصرف مواد غذایی خواهد داشت.
  3. اعتماد به نفس شخص افزایش یافته و عملکرد روانشناختی وی بهبود خواهد یافت.

منابع

  1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed 4, text revision (DSM-IV-TR), Washington, DC, 2000, The Association.
  2. American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders: Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision), Am J Psychiatry; 157(Suppl 1):1, 2000.
  3. Carpenito L: Handbook of nursing diagnosis, ed 8, Philadelphia, 2005, JB Lippincott.
  4. Ebeling H et al: A practice guideline for treatment of eating disorders in children and adolescents, Ann Med; 35(7):488, 2003.
  5. Sparks S, Taylor C: Nursing diagnostic reference manual, ed 6, Philadelphia, 2005, Lippincott, Williams & Wilkins.
  6. Yager J, Andersen AE: Anorexia nervosa, N Engl J Med; 353(14):1481, 2005.

 

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

دوست دارید به بحث ملحق شوید؟
Feel free to contribute!

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *