1. آیا به اندازه دیگران در کارهای خود موفقیت دارید؟

• آری

• شاید

• نه

2. آیا در زندگی تان چیزهایی وجود دارد که به آن ها افتخار کنید؟

• آری

• شاید

• نه

3. آیا معمولا حس می کنید که در زندگی نا موفق بوده اید؟

• آری

• شاید

• نه

4. آیا دچار حس خود کم بینی هستید؟

• آری

• شاید

• نه

5. به طور کلی آیا به خود اطمینان کافی دارید؟

• آری

• شاید

• نه

6. آیا اغلب آرزو می کنید، ای کاش شخص دیگری می بودید؟

• آری

• شاید

• نه

7. زمانی قرار باشد در برابر جمعی سخنرانی کنید، آیا حس دلهره می کنید که نکند به خوبی از عهده این کار بر نیایید؟

• آری

• شاید

• نه

8. آیا حس می کنید که مایلید خیلی چیزهای زندگی تان تغییر کند؟

• آری

• شاید

• نه

9. آیا تصور می کنید که روی هم رفته دیگران شما را دوست دارند؟

• آری

• شاید

• نه

10. آیا به تصمیم های خود کاملا اطمینان می باشید؟

• آری

• شاید

• نه

11. آیا در نظر خویش فرد با ارزشی هستید؟

• آری

• شاید

• نه

12. آیا معمولا به خاطر به کارهایی که کرده اید، احساس شرمساری می کنید؟

• آری

• شاید

• نه

13. آیا زمانی به عکسهایتان نگاه می کنید، اغلب ناراحت می شوید و فکر می کنید که هیچ وقت قیافه شما را خوب نشان نمی دهد؟

• آری

• شاید

• نه

14. آیا در میان خانواده تان کسی هست که در شما این احساس را ایجاد کند که آدم چندان خوبی نیستید؟

• آری

• شاید

• نه

15. اگر کسی از کارهای شما انتقاد کند خیلی ناراحت می شوید؟

• آری

• شاید

• نه

16. آیا فکر می کنید که مردم دوست دارند، شما دور و برشان باشید، چون شما را آدم مفیدی می دانند؟

• آری

• شاید

• نه

17. آیا اغلب اوقات درباره ارزش و شایستگی خود تردید می کنید؟

• آری

• شاید

• نه

18. زمانی که دیگران از شما تعریف می کنند، آیا در صداقت آنها شک می کنید؟

• آری

• شاید

• نه

19. آیا گاهی وقتها پیش آمده است که از ترس تمسخر و انتقاد دیگران نظرات خود را بیان نکرده اید؟

• آری

• شاید

• نه

20. آیا به طور کلی در موقعیت های اجتماعی، خود را فردی خجالتی می دانید و از این مساله نگرانید؟

• آری

• شاید

• نه

21. آیا حتی در برابر افرادی که مقام اجتماعی پایین تری از شما دارند، احساس حقارت می کنید؟

• آری

• شاید

• نه

22. آیا معمولا احساس می کنید، می توانید کارهایی را که دوست دارید با موفقیت انجام دهید؟

• آری

• شاید

• نه